Неочевидный подход к депрессии: понять сеть своих симптомов

Недавно мы узнали про новую область в психопатологии и психологии, в которой используется сетевой подход к работе с симптомами. Чтобы продемонстрировать, как можно использовать сетевое мышление в процессе постановки диагноза, Мишель Найтен с коллегами (Nuijten et al. 2016) приводят примеры двух пациентов с клинической депрессией. У Анны проблемы со сном, она плохо спит, испытывает хронические боли, приходя на работу, чувствует себя уставшей и с трудом может концентрироваться. Постоянно делая ошибки на работе, она чувствует себя виноватой, и это еще сильнее влияет на качество ее сна. Чувство вины с каждым днем съедает ее все сильнее, и она чувствует, что близка к депрессивному состоянию. Она обращается к психотерапевтке, которая ставит ей диагноз депрессии. Другой пациент, Барт, пережил тяжелое расставание, после которого у него резко упал аппетит, со временем он стал терять вес и силы. Спустя некоторое время он потерял интерес ко многим вещам, которые раньше были важны для него. Он все чаще задумывался о суициде и почти не покидал свою квартиру, что еще сильнее усиливало его чувство никчемности. Друг Барта настоял на том, чтобы Барт посетил терапевта, который также поставил ему диагноз депрессии, как и Анне. Эти примеры показывают, как совершенно различные, казалось бы, симптомы могут быть показателями одного расстройства.

Иллюстрация набора симптомов Анны и Барта из статьи Nuijten et al (2016), у которых одинаковый диагноз - депрессия. Стрелками указано, как один симптом влияет на возникновение другого.

Проблема с диагностированием психических расстройств в том, что в психопатологии нет единых показателей или тестов, которые могли бы с большой точностью подтвердить диагноз. Например, в случае, когда есть какая-то физиологическая проблема с мозгом, врач может сделать магнитно-резонансную томографию, увидеть опухоль на изображении и поставить диагноз на основании этого теста, даже не зная изначально, что пациента тревожат головные боли. В случае депрессии и подобных психопатологических расстройств не существует лабораторных тестов, позволяющих поставить диагноз. Традиционный способ постановки диагноза в данном случае -- это посчитать набор симптомов. Согласно DSM-5, стандартному классификатору психологических расстройств от 2013 года, депрессия может быть диагностирована согласно наличию 9 симптомов: депрессивное настроение, угасший интерес ко многим или почти всем активностям, значительная потеря веса или его набор, чувство никчемности или вины, уменьшившаяся способность думать или концентрироваться, частые мысли о смерти или суициде. Диагноз депрессии может быть поставлен, если у человека присутствуют хотя бы пять симптомов из этого списка, и обязательно один из них -- это депрессивное состояние или отсутствие интереса. Получается, что из этих 9 симптомов можно выстроить множество различных комбинаций и два человека с одним диагнозом могут иметь совершенно различный набор симптомов, как в случае с Анной и Бартом. Такой подход к диагностированию, особенно к таким многогранным расстройствам, как депрессия, часто критиковался, и до сих пор эта дискуссия не разрешена (Michell 1999, McGrath 2005).

В этом, классическом подходе к диагностике, симптомы рассматриваются как отдельные, не связанные друг с другом переменные. Как альтернативу, Дэнни Борсбум (Boorstrom 2017) описывает сетевой подход к диагностике, согласно которому психическая болезнь -- это сеть из симптомов, влияющих друг на друга. Поэтому диагностирование должно быть двухступенчатым, когда терапевт сначала определяет, какие симптомы присутствуют, а потом обрисовывает их сеть взаимовлияния друг на друга. На самом деле, многих терапевты используют такой способ мышления при диагностировании, однако доминирующим остается все же более классический, основанный на подсчете симптомов.

Рисунок из статьи Nuijten et al (2016), в которой авторы нарисовали сеть взаимосвязей между болезнями на основе DSM-IV, справочника по диагностированию психических расстройств. Узлы - расстройства, и связи между ними существуют, если эти расстройства имеют одинаковые симптомы. Исследователи хотели показать, что большое количество расстройств имеют общие симптомы (например, бессонница), однако также есть и группы расстройств с уникальными симптомами.

В чем эти исследователи видят преимущество сетевого подхода к диагностированию? Если в процессе диагностирования терапевт выявил структуру взаимосвязей между разными симптомами, тогда лечение может быть направлено на то, чтобы изменить эту структуру. Например, повлиять на проявление одного самого важного симптома, который порождает все последующие, или поменять какие-то факторы во внешней среде, которые провоцируют симптомы, или постараться поменять саму сеть симптомов. В качестве примера Д. Борсбум приводит историю человека, употребляющего наркотики, у которого психоз. Этот человек уверен, что другие люди могут слышать его мысли, и именно поэтому он не выходит из дома, находясь в социальной изоляции, что поддерживает его бредовое состояние. В данном случае примером интервенции на симптомы может быть предписание антипсихотических лекарств, которые могли бы подавлять напрямую его бред. Пример интервенции на внешнюю среду -- это исключить триггер его психотического состояния, а именно, работать над тем, чтобы больной отказался от наркотиков. Интервенцией на всю сеть симптомов могла бы быть бихевиориальная терапия, которая могла бы обучить человека работать со своим бредовым состоянием, и даже если бы оно возникало, то не приводило бы к сильной социальной изоляции.

Для того, чтобы чтобы лучше изучить сложные взаимосвязи между симптомами, Найтен с коллегами также предлагают использовать систему цифрового мониторинга состояния пациентов. Создав индивидуальную анкету, пациенты могут отвечать на вопросы вроде "Я чувствую сильную усталость", "У меня очень низкая концентрация". После такого мониторинга, терапевт может лучше понять, какие симптомы порождают друг друга и найти те, которые занимают основную роль в этой сети симптомов. Конечно, такой подход хорош для пациентов с очень легкими формами расстройств, которые в состоянии вести подобные дневники и помогать терапевту в обнаружении триггерных симптомов. Описанное сетевое мышление при диагностировании подходит для эпизодических и хронических расстройств с наличием явных приступов: депрессия, пост-травматический стресс, обсессивно-компульсивное расстройство, паническое расстройство, тревожность, фобии, расстройства пищевого поведения. Исследователи отмечают, что расстройства с более цикличной природой (биполярное расстройство), или расстройства, развивающиеся медленно (расстройство аутистического спектра, личностные расстройства и некоторые виды шизофрении) в меньшей степени подходят для такого подхода ввиду своей сложности развития и проявления симптомов.